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Les difficultés d'accès à la reconstruction mammaire en secteur libéral

Les difficultés d’accès à la reconstruction mammaire dans le secteur libéral en 2012  

L’analyse de mon activité de chirurgien plasticien secteur II montre que mon temps est consacré pour 50% à la chirurgie esthétique et 50 % à la chirurgie plastique et reconstructrice. La reconstruction mammaire représente 1/3 de l’ensemble de l’activité prise en charge, soit 30 patientes sur un an (10 Reconstruction Mammaire Immédiate et 20 Reconstruction Mammaire Secondaire).   

Les patientes de RMI proviennent des collègues gynécologues ou généralistes, qui me les adressent pour mammectomie et reconstruction immédiate. La technique de choix est actuellement l’utilisation d’une prothèse d’expansion, préparant une reconstruction définitive par prothèse dans un 2è temps.   

Les patientes qui viennent pour les séquelles d’une mammectomie avec le désire d’une reconstruction (RMS) viennent d’elles mêmes ou sont adressées par un médecin. Dans ces cas, la technique utilisé est l’utilisation d’un expandeur (permettant de distendre la peau thoracique pour permettre la mise en place secondaire d’une prothèse) lorsque la patiente n’a pas eu de radiothérapie (et que donc la peau n’est pas abîmée) ou le changement de la peau thoracique (en cas de radiothérapie) en réalisant un lambeau grand dorsal (peau et muscle du dos) et en rajoutant une prothèse. La durée moyenne de séjour est de 3 jours avec fréquemment une sortie avec un drain pour 48-72 h supplémentaires.   On estime que seul 1/3 des patientes mammectomisées bénéficie d’une reconstruction mammaire. Quels sont les facteurs limitant cette réparation ?   

Facteurs liés aux chirurgiens cancérologues (souvent gynécologues) : 
•       Manque de connaissance des indications de reconstructions, 
•       Difficultés pour un chirurgien de confier SA patiente à un autre chirurgien, 
•       Difficultés d’organisation en cas de travail en double équipe.  

Facteurs liés aux patientes : 
•       Défaut d’information sur la faisabilité de cette réparation, •       Manque d’information sur « à qui s’adresser », 
•       Découragement devant la lourdeur de la procédure, 
•       Déception sur le résultat réel à attendre par rapport au résultat espéré, 
•       Découragement devant le cout : les chirurgiens libéraux ne peuvent se contenter du remboursement de la caisse d’assurance maladie pour leurs actes techniques. Les tarifs n’ont plus réellement évolués depuis plus de 25 ans alors que les charges ont largement augmentées. Les mutuelles, quant à elles, préfèrent rembourser la chambre seule ou le gardiennage du chien que les compléments d’honoraires !! Donc, même en respectant le « tact et mesure », il y a souvent un restant à charge pour les patientes. Ceci limite le recours aux chirurgiens du secteur libéral, même pour les personnes qui à priori en ont les moyens,  car dans l’esprit français, la santé doit être gratuite !   

Facteurs liés aux plasticiens : 
•       Le manque d’intérêt pour cette chirurgie avec un taux d’échec et de résultat moyen plus important, 
•       La faible valorisation financière de ces actes au vu des difficultés post opératoires envisageables, 
•       La pression de l’établissement orientant vers des techniques à moindre temps d’occupation de bloc et de lit de séjour, avec des suites les plus simples.   

Facteurs liés à l’établissement privé :       
•       La faible rentabilité du GHM des reconstructions mammaires, couvrant difficilement le cout de l’utilisation du bloc et la durée de séjour pour l’établissement. Par exemple : une mammectomie (45-90 min d’occupation de bloc) : 1896,41 € pour séjour 3-15j, une tumorectomie (45-90 min) : 1312,16 € pour séjour 2-8 j (et pire en ambulatoire : 599,84 €), une reconstruction mammaire (60-240 min selon la technique) : 2290,76 € pour 3-16j (le cout réel = 8300 euros !!).    

Quel avenir pour la reconstruction mammaire en secteur libéral ?  

Il faut favoriser l’information aux praticiens et aux patientes sur la faisabilité de la reconstruction. Ceci nécessite également un effort de la part des associations concernées. Mais pour son développement en secteur privé, il faut des CHANGEMENTS, car actuellement : 

·      La Sécurité Sociale ne favorise pas l’attrait de la reconstruction ni pour les praticiens (pas d’augmentation des honoraires dans la CCAM), ni pour les établissements (pas d’augmentation du GHS) : soit disant que les caisses sont vides mais en réalité il existe une très mauvaise utilisation des cotisations de la Sécurité Sociale prélevées sur les salaires. Mais ceci est une autre histoire... 
·      Les mutuelles ne rembourse pas correctement les compléments d’honoraires des praticiens, préférant investir dans des vignobles bordelais ou rembourser des yaourt aux soit disant vertus anti cholestérol....Leur frais de gestion reste opaque, avec la bénédiction du Ministère de la Santé. 

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