Docteur ALAMDARI Alireza -

Reconstruction Mammaire Par Prothèse


DÉFINITION : 

La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l’ablation de la glande mammaire, d’un fuseau de peau et de l’aréole. Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein. 

Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie. Elle peut être précédée d’une période d’expansion tissulaire si la quantité de peau est insuffisante. L’expansion de la peau se définit comme la possibilité d’augmenter la surface de couverture par la peau de la prothèse permanente sous l’effet d’une traction exercée pendant une courte période. 

La reconstruction mammaire par prothèse, lorsqu’elle est possible, reste la solution la moins compliquée. Cette reconstruction est prise en charge par l’Assurance- maladie. 

OBJECTIFS : 

L’intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par la mise en place d’une prothèse interne au dessous du muscle pectoral. Elle ne constitue que l’un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon et éventuellement une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie. 

Il faut savoir que des solutions alternatives à la chirurgie existent : il s’agit des prothèses externes. Il existe également d’autres solutions chirurgicales plus sophistiquées (comme l’utilisation de la peau du dos ou du ventre) qui ont leurs avantages et leurs inconvénients propres.

PRINCIPES :

L’opération peut être réalisée en même temps que la mastectomie, on parle alors de Reconstruction Mammaire Immédiate (RMI), ou à distance des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de Reconstruction Mammaire Secondaire (RMS).

La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d’abord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître.

L’intervention consiste à mettre en place, le plus souvent sous la peau et le muscle pectoral, une prothèse interne. Cette prothèse interne est, dans les cas les plus simples, la prothèse permanente. Ce peut être dans certains cas une prothèse temporaire d’expansion tissulaire destinée à accroître la quantité des tissus de couverture (peau, muscle) de la prothèse permanente ce qui peut donner un aspect plus naturel au sein reconstruit.

Principe d'expansion de la peau thoracique :

expansion mammaire

















Cette expansion de la peau trouve sa meilleure illustration lors de la grossesse. Sous l’effet de la poussée progressive de l’enfant, la peau abdominale se distend pour laisser persister un excès après l’accouchement. Par analogie, dans le cas de la reconstruction mammaire une prothèse temporaire est gonflée progressivement afin d’obtenir un excès de peau qui est utilisé afin de recouvrir la prothèse permanente. 

L’expansion tissulaire a l’inconvénient de nécessiter deux temps opératoires : sa pose puis son changement pour une prothèse définitive. 

Dans le même temps opératoire que l’implantation de la prothèse permanente, il est possible de remodeler le sein opposé si cela est nécessaire. 

La plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sera reconstruite le plus souvent ultérieurement, lorsque le volume du sein sera stabilisé. 

LES PROTHÈSES : 

Il existe plusieurs fabricants ainsi que plusieurs types de prothèses mammaires. Les prothèses sont toutes constituées d’une enveloppe en élastomère de silicone qui peut être lisse ou plus ou moins rugueuse (texturée). Seules les prothèses texturées sont prises en charge par la Sécurité Sociale. 

Cette prothèse peut être remplie, soit de sérum physiologique (eau salée), soit de gel de silicone dont la consistance est plus proche de celle de la glande mammaire. Il existe plusieurs formes de prothèses : rondes, ou « anatomiques » dont la projection est plus importante dans la partie inferieure simulant le profil d’un sein naturel.

Prothèse ronde                                Prothèse anatomique

prothèses rondes et anatomiques











AVANT L’INTERVENTION : 

Un bilan pré́-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l’intervention. Une imagerie mammaire de l’autre sein (mammographie, échographie) sera réalisée si le dernier examen de contrôle n’est pas assez récent (moins d’un an). 

Aucun médicament contenant de l’Aspirine ou anti inflammatoire ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention : cela risque d’augmenter le saignement pendant l’opération.

L’arrêt du tabac est indispensable au minimum 3 mois avant et 3 mois après la chirurgie, lorsque la reconstruction est réalisée en secondaire. Il pourrait être à l’origine d’un retard ou d’une absence de cicatrisation. Pour les reconstructions immédiates, le tabagisme est une contre indications à la reconstruction car le risque d’échec peut être important.
 
TYPE D’ANESTHÉSIE ET MODALITÉS D’HOSPITALISATION :
 
Type d’anesthésie : Il s’agit d’une anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement.
Modalités d’hospitalisation : Une hospitalisation d’environ 1 semaine est nécessaire.
 
L’INTERVENTION :

L’intervention peut durer une à deux heures. En fin d’intervention, un soutien gorge médical modelant est placée par dessus les pansements.
 
LES SUITES OPERATOIRES :

Les suites opératoires sont en général assez douloureuses pendant quelques jours, pouvant nécessiter de puissants antalgiques. Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande.
 
Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles dans les suites.

On peut observer une gêne à l’élévation du bras qui ne nécessite pas de rééducation le plus souvent (sauf réalisation d’un curage ganglionnaire dans le même temps).

Le port du soutien-gorge (nuit et jour) est nécessaire pendant plusieurs semaines. Les pansements seront réalisés régulièrement.
Il convient d’envisager une convalescence d’au moins quatre semaines. On conseille d’attendre deux mois pour reprendre une activité sportive.

LE RESULTAT :

Après implantation d’une prothèse d’expansion : 

Le gonflement de la prothèse est effectué, généralement une fois par semaine avec du sérum physiologique (eau salée stérile). En 4 à 8 semaines, un volume important est ainsi atteint, jusqu’à dépasser le volume de l’autre sein. A la fin du gonflement, il conviendra d’attendre encore au moins 3 mois pour éviter une rétraction secondaire de la peau.

La deuxième intervention a donc lieu entre 3 et 6 mois après la première. Elle permet le remplacement de la prothèse d’expansion temporaire qui donne une allure tendue au sein par la prothèse permanente, qui confèrera une forme plus naturelle.

Après implantation d’une prothèse permanente :

La reconstruction par prothèse restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de s’habiller normalement avec un décolleté́. Cependant, le résultat final n’est pas acquis d’emblée.
Au premier pansement, le sein reconstruit aura un aspect un peu figé, et la peau qui le recouvre sera peu sensible.
Des contractions involontaires du muscle pectoral sont parfois décrites par les patientes.
 
LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT :

Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l’autre. Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu’il s’agisse :
• du volume : la base du sein ne sera jamais parfaitement identique. Les variations de poids peuvent accentuer cette différence.
• de la forme : en position allongée, la prothèse ne s’étale pas comme le sein normal.
• de la hauteur : le sein non reconstruit subira normalement l’évolution vers la ptose accentuant l’asymétrie.
• et de la palpation : la patiente pouvant percevoir la prothèse, du fait de la faible épaisseur des tissus de recouvrement.
Les cicatrices feront l’objet d’une surveillance attentive ; il est fréquent qu’elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà̀, elles s’estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaitre.

Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyperpigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique.

A cet égard, il ne faut pas oublier que si c’est le chirurgien qui réalise les sutures, c’est la patiente qui fait la cicatrice !

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES :

La reconstruction mammaire par prothèse est une intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type. 
Des complications peuvent survenir, certaines d’ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d’autres locorégionales plus spécifiques de la reconstruction du sein par prothèse.

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l’anesthésie, une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable. Lors de cette consultation, le médecin-anesthésiste vous précisera les risques de l’anesthésie générale et vous exposera les différents moyens de lutte contre la douleur post- opératoire.

En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d’une reconstruction mammaire par prothèse. En pratique, la majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patientes sont le plus souvent satisfaites du résultat.

Les complications doivent cependant être connues et bien comprises. C’est ainsi que l’on peut observer :
L’infection : qui nécessite un traitement antibiotique, et parfois une réintervention pouvant aller jusqu’à l’ablation provisoire de l’implant.
L’hématome : qui peut nécessiter un geste d’évacuation chirurgicale.
La nécrose de la peau : dont le risque est surtout élevé après radiothérapie, peut conduire à une exposition de la prothèse et imposer l’ablation de celle-ci. Le tabagisme majore également ce risque.
La formation d’une coque contractile : la formation d’une capsule autour de l’implant est constante. Dans certains cas, cette capsule se contracte entraînant une sensation de durcissement parfois douloureux. Cette contraction peut parfois entraîner une déformation visible du sein qui se « globulise » en même temps qu’il devient plus ferme. Ce risque a nettement diminué depuis quelques années notamment par l’utilisation de nouvelles prothèses mais reste totalement imprévisible pour chaque patiente. Il est majoré si une radiothérapie doit être administrée sur la prothèse elle-même.
Les vagues et les plis : lorsque la peau recouvrant la prothèse est fine, elle peut laisser deviner la déformation de l’enveloppe sous forme de vagues ou de plis.
Le déplacement de l’implant : un déplacement de l’implant est toujours possible sous l’effet des contractions musculaires. Il est déconseillé de pratiquer du sport ou porter des charges lourdes pendant les 2 mois post opératoire. Une reprise chirurgicale peut être nécessaire.
« Usure » et « vieillissement » de l’implant : il est indispensable de bien comprendre qu’aucune prothèsene peut être considérée comme implantée à vie. En effet, une prothèse vieillit progressivement et sa durée de vie est forcément limitée. Avec le temps, l’enveloppe s’use progressivement, pouvant entraîner une fuite du contenu avec des conséquences variables :

- Avec une prothèse remplie de sérum, on observe, en cas de rupture, un affaissement du sein, survenant généralement en quelques heures ou quelques jours, correspondant à un dégonflement de la prothèse.

- Avec une prothèse pré-remplie de gel de silicone, le diagnostic clinique est moins évident. Avec les gels à cohésivité importante, vous êtes à l’abri d’une diffusion rapide du gel de silicone en dehors de la prothèse. La manifestation clinique la plus fréquente est l’apparition d’une coque. Le délai de survenue est imprévisible. L’échographie (et/ou IRM) fait le diagnostic d’une telle rupture. Il n’existe aucun risque quantifiable de maladie auto-immune avec le gel de silicone.

Que l’usure concerne une prothèse en sérum ou bien rempli de gel, dans les deux cas, il faut procéder au remplacement de la prothèse.
 
Au total il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable.
 
Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir limiter le risque de complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

LE COUT DE L’INTERVENTION :

A chaque étape, les frais de base sont pris en charge par la Sécurité Sociale. Le complément d’honoraires chirurgical s ‘élève à 1000 eurosenviron, et celui de l’anesthésiste à 200 euros environ.


Exemple : 
Après une double mammectomie pour cancer, la patiente bénéficie de la pose d’expandeur, étirant la peau et permettant une reconstruction mammaire par prothèse en gel de silicone, puis reconstruction des aréoles et mamelons par tatouage et injection de l’acide hyaluronique (cf le document sur la reconstruction de mamelon)

reconstruction mammaire et réfection de mamelon  
Assistant de création de site fourni par  Vistaprint