Docteur ALAMDARI Alireza -

Reconstruction du sein par lambeau grand dorsal 


DÉFINITION, OBJECTIFS ET PRINCIPES : 

La  mammectomie (= ablation du sein) est parfois nécessaire dans le traitement d’un cancer du sein. Dans ce cas, le chirurgien enlève la glande mammaire avec son aréole et mamelon et un fuseau de peau attenante. Une demande de reconstruction est alors légitime, bien que des solutions alternatives existent (comme l’utilisation d’une prothèse externe, placée dans le soutien gorge). 

Elle peut se faire lors du traitement de la maladie : on parle alors de Reconstruction Mammaire Immédiate (RMI). Elle peut également survenir plusieurs mois ou années après le contrôle de la maladie : c’est la Reconstruction Mammaire Secondaire (RMS)

Le principe de la reconstruction mammaire est de créer une caricature de sein, permettant à la patiente de reprendre le cours normal de sa vie car en vêtement ou maillot de bain, personne ne peut remarquer qu’elle a subit une mammectomie. 

La reconstruction par lambeau grand dorsal est une des méthodes de reconstruction. Elle utilise la peau du dos et le muscle grand dorsal attenant. Elle est souvent associée à la pose d’une prothèse ou des greffes de graisse, permettant la création du volume. 

La technique s’applique surtout aux cas où la peau résiduelle du thorax est insuffisante ou fragilisée par les rayons et ne peut, à elle seule, protéger une prothèse interne. Elle peut également servir à la création du volume manquant, en remplacement de la prothèse. 

Elle ne constitue que l’un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon, et éventuellement, une intervention sur le sein restant pour améliorer la symétrie.

La symétrisation de l’autre sein et la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sont le plus souvent réalisées ultérieurement, lorsque le volume du sein reconstruit est stabilisé.
 
LES PROTHÈSES :

Il existe plusieurs fabricants ainsi que plusieurs types de prothèses mammaires. Les prothèses sont toutes constituées d’une enveloppe en élastomère de silicone qui peut être lisse ou plus ou moins rugueuse (texturée). Seules les prothèses texturées sont prises en charge par la Sécurité Sociale.

Cette prothèse peut être remplie, soit de sérum physiologique (eau salée), soit de gel de silicone dont la consistance est plus proche de celle de la glande mammaire. Il existe plusieurs formes de prothèses : rondes, ou « anatomiques » dont la projection est plus importante dans la partie inferieure simulant le profil d’un sein naturel en « goutte ».


Prothèse à coupe ronde                 Prothèse dite "anatomique"

prothèses rondes et anatomiques












AVANT L’INTERVENTION : 

Un bilan pré́-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l’intervention. Une imagerie mammaire de l’autre sein (mammographie, échographie) sera réalisée si le dernier examen de contrôle n’est pas assez récent (moins d’un an). 
Aucun médicament contenant de l’Aspirine ou anti inflammatoire ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention : cela risque d’augmenter le saignement per opératoire. 
Il convient d’acheter une paire de bas de contention qui sera à porter pendant l’intervention et dans les 10 jours qui suivent la chirurgie : cela diminue le risque de phlébite. 
L’arrêt du tabac est indispensable au minimum 3 mois avant et 3 mois après la chirurgie, lorsque la reconstruction est réalisée en secondaire. Il pourrait être à l’origine d’un retard ou d’une absence de cicatrisation. Pour les reconstructions immédiates, le tabagisme est une contre indication à la reconstruction car le risque d’échec peut être important.   

TYPE D’ANESTHÉSIE ET MODALITÉS D’HOSPITALISATION : 

Type d’anesthésie : Il s’agit d’une anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement. 
Modalités d’hospitalisation : Une hospitalisation de moins d’1 semaine est nécessaire. 

L’INTERVENTION : 

L’intervention consiste à mettre en place au niveau thoracique un fuseau de peau et de muscle grand dorsal prélevé au niveau du dos. 

Le muscle grand dorsal est un muscle mince et étendu de la région du dos, dont la fonction n’est pas indispensable pour les gestes de la vie courante. Le fuseau de peau est gardé vivant par l’intermédiaire du fuseau musculaire auquel il adhère et l’ensemble est transféré, en avant, au niveau de la région thoracique.   

Ce lambeau est glissé sous la peau de la paroi latérale du thorax et inséré entre la cicatrice de mastectomie et le pli sous-mammaire comme « une pièce rapportée ». 

Une prothèse interne placée sous le fuseau de peau et de muscle est habituellement utilisée pour obtenir la restauration d’un volume suffisant. Celle ci peut être remplacée par injection de la graisse (= lipofilling).   

Au niveau de la zone où la peau a été prélevée, la cicatrice résiduelle sera le plus souvent horizontale et dissimulable par la bretelle du soutien-gorge. L’intervention peut durer trois à quatre heures. En fin d’intervention, un soutien-gorge de contention sera placé par dessus les pansements.   














Déplacement de la palette de peau du dos et son muscle vers la future poitrine

LES SUITES OPERATOIRES : 

Les suites opératoires sont en général assez douloureuses pendant quelques jours, pouvant nécessiter de puissants antalgiques. Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande.   

Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles dans les suites.

Le port du soutien-gorge (nuit et jour) est nécessaire pendant plusieurs semaines. Les pansements seront réalisés régulièrement.   

Il convient d’envisager une convalescence d’au moins quatre semaines. On conseille d’attendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive. La natation est cependant possible et peut être démarrée plus tôt. 

LE RESULTAT : 

La reconstruction par lambeau de grand dorsal restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de s’habiller normalement avec un décolleté́. 
Le résultat final n’est cependant pas acquis d’emblée. Le sein peut apparaitre un peu trop figé avec une sensation de tiraillement au niveau du dos. L’aspect du sein reconstruit va progressivement évoluer. Il faut attendre deux à trois mois pour que votre chirurgien puisse apprécier le résultat et en particulier la symétrie. Ce n’est qu’à ce stade qu’une éventuelle retouche est envisageable. 
Chez certaines patientes, l’intégration psychique de la reconstruction peut être difficile et une période d’ambivalence d’au moins six mois est souvent constatée. L’entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin d’être rassurée.   

LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT : 

Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l’autre. Il persistera une certaine asymétrie des deux seins, qu’il s’agisse : 
 • du volume : cela ne sera jamais parfaitement identique. Les variations de poids peuvent accentuer cette différence (sauf en cas de création du volume par graisse). 
 • de la forme : en position allongée, la prothèse ne s’étale pas comme le sein normal (sauf en cas de création du volume par graisse). • de la hauteur : le sein non reconstruit subira normalement l’évolution vers la ptose accentuant l’asymétrie (sauf en cas de création du volume par graisse). 
 • de la couleur : il existe fréquemment une petite différence donnant un aspect de « pièce rapportée ». 
 • et de la palpation : la sensibilité́ de la palette de peau ne sera jamais parfaite. 

Les cicatrices feront l’objet d’une surveillance attentive ; il est fréquent qu’elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà̀, elles s’estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaitre.

Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyperpigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique. 

A cet égard, il ne faut pas oublier que si c’est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.   

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES :    

La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal est une intervention chirurgicale assez lourde, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type. Cependant, les suites opératoires sont en général assez simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d’ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d’autres locorégionales plus spécifiques de la reconstruction du sein par prothèse et par lambeau. 

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical. 

En ce qui concerne l’anesthésie, une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable. Lors de cette consultation, le médecin-anesthésiste vous précisera les risques de l’anesthésie générale et vous exposera les différents moyens de lutte contre la douleur post- opératoire. 

En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement. 

Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d’une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal. En pratique, la majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patientes sont le plus souvent satisfaites du résultat. Les complications doivent cependant être connues et bien comprises c’est ainsi que l’on peut observer : 
 • Un épanchement séreux (lymphorrhée) : il s’agit de la complication la plus fréquente. Une poche liquidienne se forme au niveau du site mammaire ou encore au niveau du site de prélèvement dorsal. En fonction de son importance, elle peut se résorber spontanément ou bien nécessiter quelques ponctions. 
 • La nécrose cutanée : les décollements engendrent un risque de souffrance de la peau, lié à la finesse du réseau vasculaire. Ce risque est accru par la reconstruction en particulier si les sutures sont réalisées sous tension. Il est nettement plus élevé chez les patientes radiothérapées ou fumeuses (le risque est alors proportionnel à l’intensité du tabagisme). Une nécrose importante peut nécessiter une réintervention pour enlever tous les tissus morts. Elle peut conduire à l’infection, et à l’extrême, à l’échec de la reconstruction.
 • L’infection : c’est est un risque présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement nécessite un traitement antibiotique adapté et parfois une reprise chirurgicale pour drainage, voire l’ablation de l’implant (en cas d’utilisation de prothèse). 
 • L’hématome : c’est est un risque inhérent à tout geste chirurgical. Il peut survenir malgré toute l’attention apportée par le chirurgien pendant la chirurgie. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale précoce. 

La mise en place d’une prothèse interne ajoute à la reconstruction mammaire ses complications propres : 

 • La formation d’une coque contractile : la formation d’une capsule autour de l’implant est constante. Dans certains cas, cette capsule se contracte entraînant une sensation de durcissement parfois douloureux. Cette contraction peut parfois entraîner une déformation visible du sein qui se « globulise » en même temps qu’il devient plus ferme. Ce risque a nettement diminué depuis quelques années notamment par l’utilisation de nouvelles prothèses mais reste totalement imprévisible pour chaque patiente. Il est majoré si une radiothérapie doit être administrée sur la prothèse elle-même. 
 • Les vagues et les plis : lorsque la peau recouvrant la prothèse est fine, elle peut laisser deviner la déformation de l’enveloppe sous forme de vagues ou de plis. 
 • Le déplacement de l’implant : il est toujours possible sous l’effet des contractions musculaires. Il est déconseillé de pratiquer du sport ou porter des charges lourdes pendant les 2 mois post opératoire. Une reprise chirurgicale peut être nécessaire. 
 • « Usure » et « vieillissement » de l’implant : il est indispensable de bien comprendre qu’aucune prothèse ne peut être considérée comme implantée à vie. En effet, une prothèse vieillit progressivement et sa durée de vie est forcément limitée. Avec le temps, l’enveloppe s’use progressivement, pouvant entraîner une fuite du contenu avec des conséquences variables :

- Avec une prothèse remplie de sérum, on observe, en cas de rupture, un affaissement du sein, survenant généralement en quelques heures ou quelques jours, correspondant à un dégonflement de la prothèse.

- Avec une prothèse pré-remplie de gel de silicone, le diagnostic clinique est moins évident. Avec les gels à cohésivité importante, vous êtes à l’abri d’une diffusion rapide du gel de silicone en dehors de la prothèse. La manifestation clinique la plus fréquente est l’apparition d’une coque. Le délai de survenue est imprévisible. L’échographie (et/ou IRM) fait le diagnostic d’une telle rupture.

Que l’usure concerne une prothèse en sérum ou bien rempli de gel, dans les deux cas, il faut procéder au remplacement de la prothèse.
Il n’existe aucun risque quantifiable de maladie auto-immune avec le gel de silicone.

Au total il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable.
 
Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir limiter le risque de complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.


Prothèses mammaires
Reconstruction du sein gauche par lambeau grand dorsal, symétrisation à droite par remontée de poitrine et prothèse, reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire par tatouage





Reconstruction du sein gauche par lambeau grand dorsal et prothèse.
Les aréoles sont des plaques collantes en silicone.



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