Docteur ALAMDARI Alireza -

Prothèses mammaires 
(Augmentation mammaire par implants)

 
DÉFINITION, OBJECTIFS ET PRINCIPES :

L’hypoplasie mammaire est définie par un volume de seins insuffisamment développés par rapport à la morphologie de la patiente. Elle peut être la conséquence d’un développement insuffisant de la glande à la puberté, ou apparaître secondairement par perte du volume glandulaire (grossesse, amaigrissement, perturbations hormonales...). Le manque de volume peut aussi être associé à une ptôse (poitrine « tombante » avec affaissement de la glande, distension de la peau et aréoles trop basses).

Cette hypotrophie est souvent mal acceptée physiquement et psychologiquement par la patiente qui le vit comme une atteinte à sa féminité (« le sein fait la femme »), avec pour corollaire une altération de la confiance en soi et un mal-être, C’est pourquoi, l’intervention se propose d’accroître le volume d’une poitrine jugée trop petite grâce à l’implantation de prothèses.  L’intervention peut se pratiquer à tout âge à partir de 18 ans. Une patiente mineure n’est habituellement pas estimée apte à subir une augmentation mammaire esthétique (ceci n’est pas le cas pour des situations de malformations mammaires).

Cette chirurgie à visée purement esthétique ne peut bénéficier d’une prise en charge par l’assurance maladie. Seuls quelques rares cas d’agénésie mammaire vraie (absence radicale de tout développement mammaire avec un aspect de thorax d’un garçonnet de 15 ans) peuvent parfois espérer une participation de la sécurité sociale après entente préalable.

Les implants mammaires actuellement utilisés sont composés d’une enveloppe et d’un produit de remplissage. L’enveloppe est toujours constituée d’un élastomère de silicone. En revanche, les prothèses diffèrent par le produit de remplissage. L’implant est dit pré-rempli lorsque le produit de remplissage a été incorporé en usine : la gamme des différents volumes est donc fixée par le fabricant. Les implants gonflables au sérum physiologique sont remplis par le chirurgien qui peut adapter dans une certaine mesure le volume de la prothèse pendant l’intervention.
 
LES IMPLANTS PRE REMPLIS DE GEL DE SILICONE :

Ils représentent la majorité des prothèses posées en France. Ces implants, utilisés depuis plus de 40 ans, ont fait la preuve de leur innocuité et de leur excellente adaptation à ce type de chirurgie car ils sont très proches de la consistance d’un sein normal. Ils ont par ailleurs bien évolué, en particulier à la fin des années 1990, afin de corriger les faiblesses que l’on pouvait leur reprocher.

Aujourd’hui, tous les implants disponibles en France sont soumis à des normes précises et rigoureuses : marquage CE (communauté européenne) + autorisation de l’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé). Ils sont composés de gel de silicone souple, entouré d’une enveloppe étanche, solide et élastique en élastomère de silicone qui peut être lisse ou texturée (rugueuse). Les évolutions marquantes des nouveaux implants, leur conférant une meilleure fiabilité, concernent tant les enveloppes que le gel :
 
les enveloppes, dont la paroi est aujourd’hui beaucoup plus solide, empêchent la « transpiration » du gel vers l’extérieur (qui était une source importante de coques) et ont une résistance à l’usure très supérieure (elles sont composées de 7 couches) ;
les gels de silicone « cohésifs », dont la consistance est moins fluide, ne risquent pas , théoriquement, de se répandre en cas de rupture de l’enveloppe.

implants-round-and-anatomicÀ côté de cette amélioration de la fiabilité, la nouvelle génération d’implants en silicone se caractérise aussi par la grande diversité de formes actuellement disponibles, permettant une adaptation personnalisée à chaque cas. Ainsi, à côté des classiques prothèses rondes (créant des seins en « pommes »)sont apparus des implants «anatomiques » profilés en forme de goutte d’eau, plus ou moins hauts, larges ou projetés (donnant des seins en « poire »). Cette grande diversité de formes, associée à un large choix de volumes, permet d’optimiser et d’adapter le choix, presque « sur mesure », des prothèses en fonction de la morphologie de la patiente et de ses attentes personnelles.

LES AUTRS IMPLANTS :

Les enveloppes des prothèses sont toujours en élastomère de silicone, c’est le produit de remplissage qui diffère. À ce jour en France, seules deux alternatives au gel de silicone sont autorisées :

Sérum physiologique :Il s’agit d’eau salée. Ces prothèses peuvent être «pré remplies» (en usine) ou « gonflables » (par le chirurgien durant l’intervention). Du fait de leur contenu liquidien (et non gélatineux), elles ont une consistance peu naturelle, forment beaucoup plus de « plis » perceptibles au toucher, voire visibles, et peuvent souvent être victimes de dégonflement brutal et parfois précoce.

Hydrogel : C’est la toute dernière substance ayant reçu en 2005 son homologation par l’Afssaps. Il s’agit d’un gel aqueux, composé en grande partie d’eau gélifiée par un dérivé de cellulose. Ce gel, de consistance plus naturelle que le sérum physiologique, est lui aussi résorbable par l’organisme en cas de rupture de l’enveloppe.

AVANT L’INTERVENTION :
En fonction de ce contexte anatomique, des préférences et habitudes du chirurgien, et des désirs exprimés par la patiente, une stratégie opératoire aura été convenue. Seront ainsi prédéterminés l’emplacement des cicatrices, le type et la taille des implants ainsi que leur positionnement par rapport au muscle (cf. plus loin).
Un bilan préopératoire est réalisé conformément aux prescriptions.  Une mammographie et échographie mammaire sont à faire. Une consultation anesthésique est nécessaire au plus tard 48 heures avant l’intervention.
L’arrêt du tabac est vivement recommandé, au moins 2 mois avant et 2 mois après l’intervention (le tabac peut être à l’origine d’un retard de cicatrisation).
Aucun médicament contenant de l’aspirine ou anti inflammatoire ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention. Il en va de même pour les 10 jours post opératoires.
Le rasage ou l’épilation des aisselles est recommandé. L’achat d’un soutien gorge de maintien pour  la période de convalescence est indispensable.
 
TYPE D’ANESTHÉSIE ET MODALITÉS D’HOSPITALISATION :

Type d’anesthésie : cette intervention est réalisée sous anesthésie générale.
Modalités d’hospitalisation : habituellement, une hospitalisation d’1 nuit doit être envisagée.


L’INTERVENTION :

Incisions cutanées :
Il existe plusieurs « voies d’abord » possibles. Suivant les souhaits de la patiente et les habitudes du chirurgien, une de ces 3 solutions sera envisagée et discutée avant le passage au bloc opératoire :

Voies d'introduction des prothèses Voies aréolaires, avec incision dans le segment inférieur de la circonférence de l’aréole, ou ouverture horizontale contournant le mamelon par-dessous. Leurs avantages résident dans leur camouflage dans le soutien gorge et leur discrétion. Mais le facteur limitant sera la taille de l’aréole : les petites aréoles autorisent difficilement l’introduction de gros volume !

Voie axillaire, avec incision sous le bras, dans l’aisselle. C’est le chemin le moins facile pour l’introduction de la prothèse. Elle ne permet pas une maîtrise aisée des saignements. Le risque infectieux en est plus important. Elle peut perturber le drainage lymphatique du sein.

Voie sous-mammaire, avec incision placée dans le sillon situé sous le sein. Elle est discrète car dans placée un pli naturel. Sa longueur permet l’introduction de n’importa quel volume de prothèse. Elle donne un accès direct à la loge de la future prothèse.
 
Le tracé de ces incisions correspond bien sûr à l’emplacement des futures cicatrices, qui seront donc dissimulées dans des zones de jonction ou des replis naturels.

Mise en place des prothèses :
Deux positionnements de la prothèse sont possibles. Le choix entre ces deux emplacements, avec leurs avantages et inconvénients respectifs, aura été discuté avec votre chirurgien :

prothèse pré pectorale (pré musculaire ou rétro glandulaire)pré musculaire, où les prothèses sont placées directement derrière la glande, en avant des muscles pectoraux. Elle engendre moins de douleurs, mais n’est intéressant que chez les patientes ayant déjà au moins un bonnet B.  L’inconvénient est une chute plus rapide de la poitrine par son alourdissement.




prothèse rétro pectorale (rétro musculaire)rétro musculaire, où les prothèses sont placées plus profondément, en arrière des muscles pectoraux. Elle est intéressante chez des femme maigres ou avec un bonnet A ou moins. L’épaisseur du muscle permet alors une moins grande visibilité du sommet des prothèses dans le décolleté.



Geste complémentaire :
En cas de ptôse mammaire associée (seins tombants, aréoles basses), on a vu qu’il pouvait être souhaitable de réduire l’enveloppe cutanée du sein afin de le faire remonter («mastopexie»). Cette résection de peau se traduira alors par des cicatrices plus importantes (autour de l’aréole ± verticale). Ce geste peut être réalisé en même temps que la pose des prothèses, ou préférentiellement dans un 2è temps.

Drains et pansement :
Un petit drain sera mis en place pour diminuer le risque d’hématome. C’est un dispositif destiné à évacuer le sang qui pourrait s’accumuler autour des prothèses. En fin d’intervention, un soutien gorge « modelant » est  mis en place par dessus les pansements. Dans un cas standard, l’intervention dure 1h30.
 
LES SUITES OPÉRATOIRES :

Les suites opératoires peuvent être souvent douloureuses les premiers jours, notamment lorsque les implants sont placés derrière les muscles. Un traitement antalgique, adapté à l’intensité des douleurs, sera prescrit pendant quelques jours.
Œdème (gonflement), ecchymoses (bleus) et gêne à l’élévation des bras sont fréquents les premiers temps.
Le port de soutien-gorge contenseur est  recommandé nuit et jour pendant 4-6 semaines.
La plupart du temps, les fils de suture sont internes et résorbables.
Il convient d’envisager une convalescence avec interruption d’activité d’une durée de 15-21 j. Il est conseillé d’attendre 2 mois pour reprendre une activité sportive. La conduite automobile n'est recommandé qu'après 3-4 semaines.
 
LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES :

Une augmentation mammaire par prothèses, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical aussi minime soit-il.

En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation préopératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie, quelle qu’elle soit, induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles et plus ou moins faciles à maîtriser.

En ce qui concerne le geste chirurgical, en choisissant un chirurgien plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.
En pratique, la grande majorité des augmentations mammaires réalisées dans les règles se passe sans aucun problème, les suites opératoires sont simples et les patientes sont pleinement satisfaites de leur résultat. Pourtant, parfois, des complications peuvent survenir au décours de l’intervention, certaines inhérentes au geste chirurgical mammaire et d’autre spécifiquement liées aux implants :

Complications inhérentes au geste chirurgical mammaire

Epanchements, infection

- hématome : l’accumulation de sang autour de la prothèse est une complication précoce pouvant survenir au cours des premières heures. S’il est important, une reprise au bloc opératoire est alors préférable afin d’évacuer le sang et de stopper le saignement à son origine ;
- épanchement séreux : une accumulation de liquide lymphatique autour de la prothèse est un phénomène assez fréquent, souvent associé à un œdème important. Il se traduit simplement par une augmentation transitoire du volume mammaire. Il disparaît spontanément et progressivement ;
- infection : rare après ce type de chirurgie. Elle peut ne pas être résolue par le seul traitement antibiotique et impose alors une reprise chirurgicale pour drainage et ablation de l’implant pendant quelques mois (temps nécessaire avant de pouvoir remettre en place une nouvelle prothèse sans risque).

• Nécrose cutanée
C’est la destruction de la peau, qui peut être favorisé par une tension excessive, un hématome, une infection ou un tabagisme important chez la patiente. Il s’agit d’une complication très rare mais redoutée car, à l’extrême, elle peut localement mettre à nu la prothèse, notamment par une désunion des sutures. Une reprise chirurgicale s’impose souvent, avec parfois la nécessité de retirer provisoirement l’implant.
 
• Anomalies de cicatrisation
Le processus de cicatrisation mettant en jeu des phénomènes assez aléatoires, il arrive parfois que les cicatrices ne soient pas, à terme, aussi discrètes qu’escompté, pouvant alors prendre des aspects très variables : élargies, rétractiles, adhérentes, hyper ou hypo pigmentées, hypertrophiques (boursouflées), voire exceptionnellement chéloïdes.

• Altération de la sensibilité
Elles sont fréquentes les premiers mois mais finissent la plupart du temps par régresser. Rarement toutefois, un certain degré de diminution ou exagération de la sensibilité au toucher peut persister, en particulier au niveau de l’aréole et du mamelon.

• Galactorrhée/épanchements lactés
Il a été rapporté de très rares cas de stimulation hormonale postopératoire inexpliquée, se traduisant par une sécrétion de lait (« galactorrhée ») avec parfois une collection du liquide autour de la prothèse.

• Pneumothorax
Très rare, il bénéficiera d’un traitement spécifique.

Risques spécifiquement liés aux implants

• Formation de « plis » ou aspect de « vagues »
Les implants étant souples, il est possible que leur enveloppe se plisse et que ces plis soient perceptibles au toucher, voire même visibles sous la peau dans certaines positions, donnant alors un aspect de vagues. Cela se produit en particulier chez les patientes maigres, qui n'ont pas assez de graisse recouvrant ces plis.

• « Coques »
La réaction physiologique, normale et constante de l’organisme humain en présence d’un corps étranger, est de l’isoler des tissus environnants en constituant une membrane hermétique qui va entourer l’implant et qu’on appelle « capsule péri prothétique ». Normalement, cette membrane est fine, souple et imperceptible, mais il arrive que la réaction s’amplifie et que la capsule s’épaississe, devienne fibreuse et se rétracte en comprimant l’implant, prenant alors le nom de « coque ». Selon l’intensité du phénomène, il peut en résulter : un simple raffermissement du sein, une constriction parfois gênante, voire une déformation visible avec globulisation de la prothèse aboutissant à l’extrême à une sphère dure, douloureuse, plus ou moins excentrée. Cette fibrose rétractile est parfois secondaire à un hématome ou une infection, mais la plupart du temps sa survenue reste imprévisible, résultant de réactions organiques aléatoires.
De gros progrès ont été réalisés ces dernières années en matière de techniques chirurgicales, mais surtout de conception et de constitution des implants, aboutissant à une diminution très sensible du taux de coques et de leur intensité. Le cas échéant, une ré intervention peut corriger une telle contracture.

• Rupture
On a vu que les implants ne peuvent être considérés comme définitifs. Une perte d’étanchéité de l’enveloppe peut donc survenir à terme. Il peut s’agir d’une simple porosité, d’ouvertures punctiformes, de microfissurations, voire de véritables brèches. Cela peut être, très rarement, la conséquence d’un traumatisme violent ou d’une piqûre accidentelle et, beaucoup plus souvent, le résultat d’une usure progressive de la paroi due à l’ancienneté. Dans tous les cas, il en résulte une issue possible du produit de remplissage de la prothèse, avec des conséquences différentes selon la nature de ce contenu :
-  avec le sérum physiologique ou l’hydrogel résorbables, on assiste à un dégonflement partiel ou total, rapide ou lent ;-
-  avec le gel de silicone (non résorbable), celui-ci va rester contenu au sein de la membrane qui isole la prothèse. Cela peut alors favoriser l’apparition d’une coque, mais peut aussi rester sans conséquence et passer totalement inaperçu. Dans certains cas devenus beaucoup plus rares (notamment du fait de la meilleure « cohésivité » des gels actuels), on peut toutefois assister à une pénétration progressive du gel dans les tissus environnants.
La rupture prothétique impose, le plus souvent, une intervention visant à changer les implants.

• Malposition
Un mauvais positionnement ou un déplacement secondaire des implants, affectant alors la forme de la poitrine, peut parfois justifier une correction chirurgicale.

• Rotation
Bien que rare en pratique, le pivotement d’une prothèse « anatomique » reste théoriquement possible et peut affecter le résultat esthétique.

• Déformation de la paroi thoracique
Dans de rares cas, des prothèses avec coques fibreuses, laissées longtemps en place, peuvent «s’imprimer» dans les tissus, laissant lors de leur ablation une déformation de la paroi thoracique délicate à corriger.
 
LE RÉSULTAT :

Un délai de deux à trois mois est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C’est le temps nécessaire pour que les seins aient retrouvé toute leur souplesse et que les prothèses se soient stabilisées. L’intervention aura permis une amélioration du volume et de la forme de la poitrine. Les cicatrices sont habituellement très discrètes. Le gain de volume mammaire a une répercussion sur la silhouette globale, permettant une plus grande liberté vestimentaire. Au-delà de ces améliorations physiques, le recouvrement d’une féminité pleine et entière a souvent un effet très bénéfique sur le plan psychologique. Le but de cette chirurgie est d’apporter une amélioration et non pas d’atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Stabilité du résultat : Indépendamment de la durée de vie des prothèses (voir plus loin) et exception faite de la survenue d’une variation importante de poids, le volume des seins restera stable à long terme. Toutefois, en ce qui concerne la forme et la «tenue» de la poitrine, les seins «augmentés» subiront, comme des seins naturels, les effets de la pesanteur et du vieillissement, avec une rapidité variable en fonction de l’âge et des qualités de soutien de la peau, mais aussi du volume des implants.
 
LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT :

Certaines imperfections peuvent se rencontrer occasionnellement :
• une asymétrie de volume résiduelle, incomplètement corrigée malgré des implants de taille différente ;
• une fermeté un peu trop grande avec souplesse et mobilité jugées insuffisantes (surtout avec de gros implants) ;
• un aspect un peu artificiel, notamment chez les patientes très maigres, avec une trop grande visibilité des bords de la prothèse, en particulier dans le segment supérieur ;
• la perceptibilité au toucher des implants est toujours possible, surtout quand l’épaisseur de la couverture tissulaire (peau + graisse + glande) recouvrant la prothèse est faible (a fortiori avec de gros implants).
l’aggravation d’une ptose mammaire peut être observée, surtout en cas d’utilisation de volumineux implants.
En cas d’insatisfaction, certaines de ces imperfections pourront éventuellement bénéficier d’une correction chirurgicale après quelques mois.
 
QUESTIONS DIVERSES :

Grossesse/allaitement
Après une mise en place de prothèses mammaires, une grossesse est envisageable sans aucun danger, ni pour la patiente ni pour l’enfant mais il est recommandé d’attendre au moins six mois après l’intervention. Pour ce qui concerne l’allaitement, il n’est pas non plus dangereux et reste possible dans la plupart des cas.

Maladies auto-immunes
Les très nombreux travaux scientifiques internationaux réalisés à grande échelle sur ce sujet ont unanimement apporté la preuve qu’il n’y a pas plus de risque de survenue de ce type de maladies rares chez les patientes porteuses d’implants (en particulier en silicone) que dans la population féminine générale.

Prothèses et cancer
Dans l’état actuel des connaissances, on peut affirmer que l’implantation de prothèses mammaires, y compris en silicone, n’augmente pas le risque de survenue d’un cancer du sein.

Durée de vie des implants
Même si on peut voir certaines patientes conserver leurs implants plusieurs décennies sans modification majeure, il ne faut pas considérer la mise en place de prothèses mammaires comme quelque chose de définitif «à vie». Ainsi, une patiente porteuse d’implants peut s’attendre à devoir un jour remplacer ses prothèses afin que l’effet bénéfique soit maintenu. Les implants, quels qu’ils soient, ont une espérance de vie incertaine qu’il est impossible d’estimer précisément puisqu’elle dépend de phénomènes d’usure de rapidité variable. La durée de vie des implants ne peut donc en aucun cas être garantie. Il est néanmoins recommandé de changer les prothèses vers 10-15è année, avant la survenue d’une éventuelle rupture par usure qui compliquerait grandement cette intervention.

Surveillance
Une consultation de surveillance, spécifique aux implants, auprès de votre chirurgien plasticien est conseillée tous les ans, mais, en dehors de ce suivi, il est surtout fondamental de venir consulter dès qu’une modification d’un ou des deux seins est détectée ou après un traumatisme violent.
 
LE COUT DE L’INTERVENTION :

En cas de non-prise en charge des frais de base par la Sécurité Sociale, les frais s ‘élèvent à 4700 euros environ TTC, comprenant les frais de séjour, les honoraires et la paire de prothèses. 
Dans les rares cas de prise en charge par la Sécurité Sociale, il faut compter un dépassement d’honoraire de 2200-2500 euros en chirurgie et 350-500 euros en anesthésie (pouvant être pris en charge partiellement ou totalement par votre mutuelle !).  

CONCLUSION :

Ainsi dans la très grande majorité des cas, cette intervention bien étudiée au préalable et correctement maîtrisée donne un résultat très appréciable en termes d’esthétique.


Exemple : prothèses anatomiques pour bonnet B-C

prothèses implants augmentation alamdari















Exemple : prothèses anatomiques pour bonnet C

prothèses augmentation implants alamdari















Exemple : prothèses rondes à gel souple donnant un bonnet 90 c















Exemple : prothèses rondes à gel souple pour bonnet C-D

prothèses implants augmentation alamdari













Exemple : prothèses rondes à gel souple pour bonnet C

Résultat de prothèses mammaires












Exemple : cas d'absence totale des seins (prise en charge SS) ; prothèses anatomiques pour bonnet C-D

prothèses augmentation implant alamdari














Exemple : cas d'absence totale des seins (prise en charge SS) ; prothèses rondes à gel souple derrière le muscle pour bonnet D



























Exemple : cas d'absence presque totale des seins (prise en charge SS) ; prothèses anatomiques pour bonnet C (85)






















Exemple : cas malformation des seins de type tubéreux (prise en charge SS) ; prothèses rondes à gel souple pour bonnet D






































Exemple : absence de seins (prise en charge SS) : prothèses rondes à gel souple pour bonnet C-D

Résultat de prothèses mammaires



















Exemple : cas pris en charge pour absence de seins : prothèses rondes à gel souple pour bonnet C

Résultat de prothèses mammaires

Assistant de création de site fourni par  Vistaprint