Docteur ALAMDARI Alireza -

Augmentation de volume mammaire par injection de graisse (= Lipomodelage des seins)


DÉFINITION, OBJECTIFS ET PRINCIPES : 

L’hypoplasie mammaire est définie par des seins de volume insuffisamment développé par rapport à la morphologie de la patiente. Elle peut exister d’emblée (seins petits depuis la puberté) ou peut apparaître secondairement à une hypotrophie (suite d’un amaigrissement  ou d’une grossesse). 

L’hypotrophie peut être isolée ou associée à un affaissement du sein. Cette hypotrophie est souvent mal acceptée par la patiente qui la vit comme une atteinte à sa féminité (« le sein fait la femme »), avec pour corollaire une altération de la confiance en soi et un mal-être. 

C’est pourquoi, l’intervention se propose d’accroître le volume d’une poitrine jugée trop petite grâce à la pose d’un implant (prothèse) ou un transfert graisseux.  

L’intervention peut se pratiquer de 18-35 ans chez une patiente sans antécédent personnel ou familial de cancer du sein. Une patiente mineure n’est habituellement pas estimée apte à subir une augmentation mammaire esthétique (ceci n’est pas le cas pour des situations de malformations mammaires). 

La création de seins par injection de graisse a été initialement mise au point en chirurgie reconstructrice des seins où elle a apporté une avancée considérable. Elle est dérivée de la technique des transferts graisseux au niveau de la face, qui est aussi appelée lipostructure ou  lipofilling ou lipomodelage. 

A la suite de l’expérience acquise en chirurgie reconstructrice du sein, la technique s’est progressivement codifiée et améliorée, pour devenir une technique à part entière. Les transferts graisseux au niveau du sein avaient en effet été proposés il y a une vingtaine d’année, mais n’avaient pas connu une large diffusion car d’une part, des éléments techniques et conceptuels manquaient, et d’autre part certains avaient exprimé des doutes sur les possibilités de surveillance du sein après transfert graisseux. La technique de transfert graisseux au niveau du sein, est actuellement une technique reconnue d’une grande efficacité.

Pour être pratiquée de façon conforme aux données avérées de la science, elle doit être réalisée en milieu chirurgical, par un chirurgien plasticien ou par un chirurgien formé spécifiquement pour cette technique. La pratique de cette technique en dehors du cadre chirurgical précédemment défini est considérée comme dangereuse pour les patientes.

Bien qu’il soit désormais clairement établi que, comme dans toute chirurgie du sein, esthétique ou non (exérèse de tumeur bénigne ou maligne,  chirurgie de réduction mammaire, plastie d’augmentation…) des calcifications radiologiques peuvent apparaître (liées à la cicatrisation tissulaire),  ces calcifications (macro et micro calcifications) sont différentes de celles observées dans les cancers du sein, et ne posent pas de problèmes de diagnostic pour les radiologues expérimentés.

En outre, les techniques modernes de transfert de graisse permettent une répartition harmonieuse des greffons adipocytaires,  rendant le risque de formation de kyste huileux  ou de mauvaise prise (cytostéatonécrose) plus limité.

Actuellement, on peut considérer qu’un lipomodelage du sein, fait selon les règles de l’art par un chirurgien plasticien expérimenté dans ce domaine, n’entraine pas de difficulté diagnostique particulière pour un radiologue expérimenté en imagerie du sein.
Il n’existe, à ce jour, aucun élément probant permettant de penser que le transfert de graisse pourrait favoriser l’apparition d’un cancer du sein. En revanche, il n’en empêchera pas la survenue, si celui-ci devait apparaître.  La patiente a en effet son propre risque de survenue d’un cancer du sein, qui dépend notamment de son âge (risque évalué à 1/ 218 avant 40ans, et 1/40 entre 50 et 59 ans), de ses antécédents familiaux, de sa densité mammaire. Elle doit aussi comprendre que toutes les précautions doivent être prises pour limiter le risque de coïncidence entre la survenue d’un cancer et le lipomodelage (bilan strict fait avant l’intervention par un radiologue spécialisé en imagerie du sein ; bilan strict à 1 an, puis à 2 ans, et 3 ans).

Il faut insister sur le fait que cette technique ne peut se substituer à toutes les indications de chirurgie d’augmentation mammaire. Et les implants gardent leur place dans l’arsenal thérapeutique. Il s’agit en effet d’interventions dont les objectifs sont  différents :

- L’augmentation des seins par implants convient aux patientes qui souhaitent une augmentation importante du volume de leur sein et qui n’ont pas de surcharge graisseuse importante.

- Le lipomodelage esthétique des seins ne permet lui qu’une augmentation modérée et convient mieux aux patientes qui veulent retrouver un « état antérieur » (après amaigrissement, grossesse, allaitement) et/ou  désirent une solution plus « naturelle », sans corps étranger prothétique. De plus, cette technique n’est possible que si la patiente présente un site donneur de graisse suffisant (les patientes trop minces ne sont donc pas de bonnes candidates pour cette méthode) : cette technique permet de traiter dans le même temps les éventuelles surcharges graisseuses localisées dysharmonieuses (sites de prélèvement de la graisse).

L’augmentation mammaire à visée purement esthétique ne peut bénéficier d’une prise en charge par l’assurance maladie. Seuls quelques rares cas d’agénésie mammaire vraie(absence radicale de tout développement mammaire avec un aspect de thorax d’un garçonnet de 15 ans) ou de malformations mammaires(seins tubéreux ou syndrome de Poland) peuvent espérer une participation de la sécurité sociale après entente préalable.


AVANT L’INTERVENTION :

Comme avant toute chirurgie du sein, un examen clinique de la glande mammaire doit être réalisé afin de dépister un  processus pathologique.
Un bilan préopératoire est réalisé conformément aux prescriptions.  Une mammographie et échographie mammaire sont à faire. Une consultation anesthésique est nécessaire au plus tard 48 heures avant l’intervention.
L’arrêt du tabac est vivement recommandé, au moins 2 mois avant et 2 mois après l’intervention (le tabac peut être à l’origine d’un retard de cicatrisation).
Aucun médicament contenant de l’aspirine ou anti inflammatoire ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention. Il en va de même pour les 10 jours post opératoires.
Le rasage ou l’épilation des aisselles est recommandé. L’achat d’un soutien gorge de maintien pour  la période de convalescence est indispensable. 

TYPE D’ANESTHÉSIE 
ET MODALITÉS D’HOSPITALISATION : 

Type d’anesthésie : cette intervention est réalisée sous anesthésie générale. 

Modalités d’hospitalisation : habituellement, une hospitalisation de jour est suffisant. 


L’INTERVENTION : 

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs :    
Le chirurgien  commence par procéder à un repérage précis des zones de prélèvement de la graisse, ainsi que des sites receveurs. Le choix de ces zones de prélèvement est fonction des zones d’excès de graisse et des désirs de la patiente, car ce prélèvement permet une amélioration appréciable des zones considérées, en réalisant une véritable lipoaspiration des excédents graisseux. Le choix des sites de prélèvement est également fonction de la quantité de graisse jugée nécessaire, et des sites de prélèvement disponibles.      
Le prélèvement du tissu graisseux est effectué de façon peu traumatique,  par de petites incisions cachées dans les plis naturels, à l’aide d’une fine canule d’aspiration.On procède ensuite à une centrifugation de quelques minutes, de manière à séparer les cellules graisseuses intactes, qui seront greffées, des éléments qui ne sont pas greffables (sérosités, huile).    Le transfert du tissu graisseux se fait à partir d’incisions de 1 à 2 mm  à l’aide de micro-canules. On procède ainsi au transfert de microparticules de graisse dans différents plans (du plan des côtes jusqu’à la peau), selon de nombreux  trajets indépendants (réalisation d’un véritable réseau tridimensionnel), afin d’augmenter la surface de contact entre les cellules implantées et les tissus receveurs, ce qui assurera au mieux la survie des cellules adipeuses greffées et donc la « prise de la greffe». Dans la mesure où il s’agit d’une véritable greffe de cellules vivantes (dont la prise est estimée à 60 à 70% selon les patientes), les cellules greffées resteront vivantes. Le lipomodelage esthétique est donc une technique  définitive puisque les cellules adipeuses ainsi greffées vivront aussi longtemps que les tissus qui se trouvent autour d’elles. En revanche, l’évolution de ces cellules graisseuses se fait selon l’adiposité de la patiente (si la patiente maigrit, le volume apporté diminuera). 

La durée de l’intervention est fonction du nombre de sites donneurs, de la quantité de graisse à transférer, et d’un éventuel changement de position. Elle peut varier de 2 à 4 heures selon les cas.

LES SUITES OPÉRATOIRES : 

Dans les suites opératoires, les douleurs sont en règle générale modérées, mais elles peuvent être transitoirement assez marquées au niveau des zones de prélèvement. 
Un gonflement des tissus (œdème) au niveau des sites de prélèvement et au niveau des seins apparaît pendant les 48 heures suivant l’intervention, et mettra en général 1 à 3 mois à se résorber. Des ecchymoses (bleus) apparaissent dans les premières heures au niveau des zones de prélèvement de graisse : elles se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours après l’intervention. 
Une certaine fatigue peut être ressentie pendant une à deux semaines, surtout en cas de prélèvement graisseux et de liposuccion importante. Il convient de ne pas exposer au soleil ou aux U.V. les régions opérées avant 4 semaines au moins. 
Il faut porter un soutien gorge modelant pendant 1mois. 

Après résorption des phénomènes d’œdème et d’ecchymoses, le résultat commence à apparaître dans un délai de 1 mois après l’intervention, mais le résultat proche du résultat final nécessite 3 à 6 mois.  

LES RESULTATS : 

Il est apprécié dans un délai de 3 à 6 mois après l’intervention. Il est le plus souvent satisfaisant, chaque fois que l’indication et la technique ont été correctes : les seins opérés présentent en général un volume plus important et un galbe plus harmonieux. La silhouette est également améliorée grâce à la lipoaspiration des zones de prélèvement (hanches, abdomen, culotte de cheval, genoux). Une deuxième séance de lipomodelage est envisageable quelques mois plus tard si nécessaire (et si cela est possible compte-tenu des zones donneuses de graisse), afin d’augmenter encore le volume des seins, ou d’en améliorer la forme. Cette deuxième intervention entraine des contraintes  et des coûts comparables à ceux de la première séance. 

Dans la mesure où la greffe de cellules graisseuses est  une réussite, nous avons vu que ces cellules restaient vivantes aussi longtemps que resteraient vivants les tissus dans lesquels elles ont été greffées. Cependant, le vieillissement normal des seins n’est pas interrompu et l’aspect des seins se modifiera naturellement avec le temps.Il faut aussi insister sur la perte de volume du sein qui se ferait suite à un amaigrissement.Le nombre de séances de lipomodelage n’est pas limité, sauf par le bon sens, et les quantités de graisse disponibles pouvant faire l’objet d’un prélèvement.

LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT : 

Dans quelques cas, des imperfections localisées peuvent être observées (sans qu’elles ne constituent de réelles complications) : hypo-correction localisée, asymétrie légère, irrégularités. Elles sont alors accessibles à un traitement complémentaire partir du 6ème mois post-opératoire. 

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES : 

Un lipomodelage des seins, bien que réalisé pour des motivations essentiellement esthétiques, n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte chirurgical, aussi minime soit-il. 
Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical. 

En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. 

En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement. En fait, les vraies complications sont rares après un lipomodelage de qualité : une grand rigueur dans la pose de l’indication, et dans la réalisation chirurgicale est de mise, pour assurer en pratique, une prévention efficace et réelle. 
 ·       L’infection est normalement prévenue par la prescription d’un traitement antibiotique per-opératoire. En cas de survenue (rare), elle sera traitée par antibiothérapie, glace, et en enlevant le point situé en regard de la zone enflammée. La résolution se fait alors en une dizaine de jours, habituellement sans conséquence importante sur le résultat final.   
 ·       Un pneumothorax peut survenir exceptionnellement, et doit alors faire l’objet d’un traitement spécifique s’il est important (drainage). Une lésion des organes sous-jacents intra-thoraciques (cœur, vaisseaux) est en théorie possible, mais n’a jamais été constatée dans le cadre d’une pratique normale, réalisée par un chirurgien formé à cette technique.   
 ·       Des zones plus fermes (dites de cytostéatonécrose) peuvent apparaître de façon rare. Ces zones diminuent progressivement de taille en quelques mois, et s’assouplissent lentement. 

Puisque le tissu graisseux déposé reste vivant, il est soumis naturellement aux variations de poids. En cas d’amaigrissement très important, le volume des seins diminuera. A contrario, en cas de prise de poids importante les seins peuvent augmenter de volume. Une certaine stabilité pondérale est donc recommandée afin de pérenniser la stabilité du  résultat.  Enfin, il faut savoir que seul le recul dans le temps apportera la certitude absolue qu’un tel traitement ne peut favoriser ou être à l’origine d’une quelconque pathologie mammaire. A cet égard, la SOFCPRE recommande que la patiente s’engage à faire réaliser un bilan d’imagerie de référence un an après cette intervention, si possible par le même radiologue, puis à rester sous surveillance médicale régulière.

Au total, il convient de ne pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale comporte toujours une petite part d’aléas. Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié, formé à ce type d’interventions, vous assure que celui-ci a bien la formation et la compétence requises pour savoir éviter au maximum ces complications; et, si elles survenaient, les traiter efficacement. 

LE COUT : 

Cet acte, considéré comme esthétique, n’est pas pris en charge par la Caisse d’Assurance Maladie (sauf cas particulier de malformations citées précédemment). Le coût global pour une séance, comprenant les frais de clinique, du chirurgien, de l’anesthésiste, de l’assistante de bloc opératoire et du matériel, est d’environ 3500 euros
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